Exame genético pré-nupcial: o Brasil está pronto para oferecer?

A recente iniciativa do Ministério da Saúde de rastreamento de casais com o intuito de identificar aqueles em risco aumentado de terem filhos com doenças genéticas hereditárias trouxe a tona uma polêmica; seriam estes testes adequados, éticos e morais? Quais seriam os benefícios, riscos e desafios de oferecê-los a todos os casais brasileiros?

Programas de rastreamento populacional são ações de saúde pública implementadas por muitos governos. Um bom exemplo é o “teste do pezinho”. Rastreia-se toda uma população para identificar precocemente alguns indivíduos que estão em alto risco.

Porém rastreamento de indivíduos sadios para detectar se são portadores de mutações que os colocam em risco de vir a ter filhos com certas doenças genéticas, em uma enorme população, é algo bastante novo e a experiência mundial é limitada. Este tipo de teste é aplicado em subpopulações específicas, como programas ofertados para subpopulações de Judeus Ashkenazi nos Estados Unidos e em Israel, e para subpopulações Mediterrâneas, sempre para um número reduzido de doenças mais prevalentes nestas subpopulações mais específicas, como a doença de Tay-Sachs nos Judeus e Beta-Talassemia nos Mediterraneos.

Existem inúmeros aspectos que devem ser levados em conta por um gestor de saúde pública, quando vai avaliar se um programa destes faz sentido em um país como o Brasil, principalmente se planeja instituir um programa deste tipo para toda a população “em risco”. O governo brasileiro planeja oferecer uma investigação laboratorial de pessoas com risco reprodutivo para doenças de origem genética rara.

Testar “casais em risco”, na definição da nota técnica da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec),  seria oferecer o teste para aqueles casais que tem consanguinidade e/ou histórico familiar comprovado de doença genética. Surpreende que na avaliação técnica da Conitec não foi levada em conta a estimativa de casais consanguíneos no Brasil, nem o número estimado de “noivos” que preencheriam os critérios de histórico familiar de doença genética e poderiam procurar realizar tal exame, ou seja, os noivos que têm em sua família parentes com doenças hereditárias recessivas.

Por que identificar casais em risco elevado de terem filhos com certas doenças genéticas?

Responder esta pergunta de modo superficial é bastante simples: como a proposta deste tipo de teste é realiza-lo antes do casamento, aqueles casais de noivos em que o teste apontasse alto risco, poderiam evitar no futuro o nascimento de uma criança que poderia vir a ter aquela doença.

Mas um olhar um pouco mais aprofundado traz uma série de questionamentos, como, o que fazer quando ficar evidenciado que um casal de noivos, após ser testado, tenha em cada gravidez o risco de 25% de vir a ter um filho afetado por uma ou mais doenças genéticas hereditárias? Certamente não seria legal, ético nem moral orientar (ou até obrigar) os casais a não ter filhos.

Em 1933 os nazistas promulgaram a “Lei para Prevenção de Descendentes Geneticamente Doentes”, conhecida como “Lei da Esterilização”. Milhares de pessoas supostamente com doenças hereditárias passaram a ser esterilizadas. Na continuidade, “problemas natos no desenvolvimento mental” passaram a ser a justificativa para se livrar de pessoas “indesejadas”. E olha que a Alemanha não foi o único país que teve esterilização forçada! Isso também já aconteceu na Suécia e nos Estados Unidos. Só nos EUA, no século passado, cerca de 60.000 pessoas foram esterilizadas à força.

Em 2018 qualquer tentativa de resgatar posturas que sequer lembrem a eugenia devem ser firmemente denunciadas e radicalmente rechaçadas. Portanto, se não faz sentido proibir ou orientar os casais a não ter mais filhos, que outras alternativas concretas o Estado brasileiro poderia oferecer a um casal em risco?

A utilização de técnicas de reprodução assistida como a doação de gametas, de embriões ou a fertilização in vitro seguida de diagnóstico genético dos embriões, uma das alternativas plausíveis nesta situação de risco, não estão disponíveis no SUS nem na Saúde Suplementar, e implementar “do zero” estas estratégias seria demorado, trabalhoso e custoso. A interrupção da gestação em casos de doença genética fetal é proibida no Brasil, a não ser em casos de anencefalia, condição que não é de todo genética e nem pode ser detectada pelos testes genéticos nos casais.

Incentivar a prática de adoção aos casais em risco seria socialmente benéfico, mas só poderia ser feita de modo não-diretivo e nunca coercitivo, e assim, imagina-se que uma parcela importante dos casais “em risco” não optaria pela adoção. Sugerir que “os noivos” encerrassem o noivado e procurassem outros parceiros não parece ser uma alternativa adequada do ponto de vista moral e ético, e também não impediria que tivessem futuramente filhos com doenças genéticas, pois mesmo com outros parceiros (como ambos seriam portadores destas mutações), o risco a priori de terem filhos com aquela determinada doença genética seria maior do que o de um casal qualquer da população.

A única estratégia que faria sentido seria oferecer no SUS o aconselhamento genético para cada um destes casais, antes e depois da realização dos testes genéticos, respeitando os princípios de autonomia e direitos individuais, e portanto, não direcionamento das decisões a serem tomadas pelos casais. Porém, é sabido que historicamente os gestores de saúde brasileiros ignoram o fato de que as doenças genéticas são um problema de saúde pública, mesmo que as próprias entidades governamentais apontem que há três décadas as anomalias congênitas são a segunda maior causa de mortalidade infantil no Brasil.

O Brasil jamais tomou uma iniciativa séria para incorporar no âmbito público o aconselhamento genético para todo cidadão que dele precise. Há quatro anos atrás, o Ministério da Saúde publicou a Portaria 199/2014, que instituiu a Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras, aprovou as Diretrizes para Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras no âmbito do SUS e instituiu incentivos financeiros de custeio.

Porém, na vida real, tal política nunca saiu efetivamente do papel: meia dúzia de centros de referência em genética foi habilitado (façamos justiça, todos na gestão do atual ministro), e mesmo assim com estrutura e verbas insuficientes, sendo que para uma população de 210 milhões de pessoas seriam necessários cerca de 100 centros de referência espalhados pelo país.

Sem a implementação prática e concreta dos princípios contidos nesta portaria, não se pode pensar em aconselhamento genético para todo cidadão brasileiro. E sem aconselhamento genético realizado por profissionais especialmente treinados para isto, a implantação de um programa de testes genéticos para rastreamento de casais com o intuito de identificar aqueles em risco aumentado de terem filhos com doenças genéticas hereditárias, corre grande risco de ser catastrófico, especialmente para a população mais carente e desinformada.

E mesmo que a prática do aconselhamento genético fosse instituída de maneira séria e ampla dentro do SUS, pelas limitações legais e estruturais acima descritas, um casal brasileiro em que tal teste apontasse o risco, teria poucas opções, como decidir não ter filhos, arriscar ter filhos ou adotar.

No que consiste o teste genético pré-nupcial?

Em primeiro lugar, há que se diferenciar testes “pré-nupciais” de testes “pré-concepcionais”, visto que os primeiros, por definição, são realizados antes do casamento e o segundo, depois do casamento e antes de ter filhos. O ministro da Saúde, Ricardo Barros, anunciou que o Sistema Único de Saúde (SUS) oferecerá um exame pré-nupcial aos casais.

Segundo o ministro: “Uma das nossas diretrizes novas será o exame pré-nupcial, que vai garantir o exame de compatibilidade genética para noivos, para que eles saibam da possibilidade de terem filhos com doenças raras, que causam muita dificuldade para a família no tratamento e muito custo para o governo”.

Recente nota técnica do Conitec tem o título “Cuidado Pré-­Nupcial”. Portanto, se conclui que o Brasil pretende oferecer o teste genético para “casais noivos”. O rastreamento de “casais noivos” para detectar “portadores assintomáticos” é uma forma de teste genético que se baseia em um exame de sangue, utilizado para analisar um determinado gene (no caso daqueles casais com histórico familiar de uma determinada doença hereditária) ou um grupo de genes recessivos (no caso daqueles casais que são parentes um do outro/consanguíneos), e com isto tentar determinar o risco de um casal vir a ter filhos com doença genética hereditária recessiva.

Cabe informar que “portadores” de mutações em uma única cópia de um gene recessivo são pessoas em geral absolutamente saudáveis. Se o casal tem, cada um, ao menos uma cópia alterada do mesmo gene, eles terão 25% de risco em cada gestação, de vir a ter um filho com aquela doença. Mulheres que têm uma cópia alterada de um gene recessivo situado especificamente no cromossomo X, se tiverem filhos homens, estes terão 50% de chance de desenvolver a doença (Exemplo: hemofilia ou distrofia muscular de Duchenne).

Quais genes poderiam ser testados?

Este tipo de teste teria indicação para todo casal em idade reprodutiva, independente de terem ou não um histórico familial de alguma doença hereditária na família, para parentes em idade reprodutiva de alguém que teve uma doença genética hereditária do tipo recessiva, para casais que são primos ou para casais de determinados grupos étnicos (como os Judeus Ashkenazi). O governo brasileiro propõe que o teste seja oferecido para noivos (quando ao menos um deles é parente em idade reprodutiva de alguém que teve uma doença genética hereditária do tipo recessiva) e para casais que são primos.

Nestas situações, quais genes deveriam ser testados? Importante ressaltar que são situações tecnicamente diferentes, pois parece que o Ministério da Saúde não captou esta distinção. Para parentes em idade reprodutiva de alguém que teve uma doença genética hereditária do tipo recessiva, a princípio seria testado apenas o gene responsável por tal doença na família.

Mas e para casais consanguíneos, em que um ou mais entre milhares de genes poderiam levar a um risco maior? Seriam testados aqueles cujas mutações causam doenças para as quais existe um tratamento? Aqueles para as quais não existe um tratamento? As mais graves? Como definir qual doença é “grave” e qual não é? Quem definiria este painel de doenças a serem testadas? O governo, os médicos, a população, cada casal?

Talvez um critério interessante seria testar os genes que, quando mutados, colocam o casal em risco de vir a ter filhos com as doenças genéticas recessivas mais prevalentes no Brasil, porém mais uma vez não fizemos a lição de casa: não há nenhum dado epidemiológico preciso sobre a frequência destas doenças no Brasil, porque o Brasil nunca se preocupou com estas doenças e com estes doentes.

Nos círculos acadêmicos, há quem suspeite de que tal proposição tem como raiz o alto valor pago pelo governo brasileiro com a judicialização de medicamentos para doenças genéticas, e que a implantação deste rastreamento teria como objetivo principal reduzir custos com a judicialização. Estaria esta proposta sendo feita para testar os genes cujas mutações causam doenças para as quais existe um tratamento caro?

Tecnicamente, um teste genético pré-nupcial com resultado normal eliminaria a possibilidade destes casais virem a ter um filho com condições genéticas?

A resposta a esta pergunta é importante porque erroneamente um casal consanguíneo com “teste genético pré-nupcial normal” poderia entender que estaria “livre deste risco”. Mas a realidade é bem distante disto.

Em primeiro lugar, muitas condições genéticas acontecem sem ter bases hereditárias, e, portanto, sequer podem ser previstas por este tipo de teste. A mais conhecida destas condições genéticas não-hereditárias é a Síndrome de Down, que quase nunca não ocorre por hereditariedade, e, portanto, não é possível determinar com este ou com qualquer outro tipo de teste se noivos estariam ou não em risco aumentado.

Em segundo lugar, algumas condições nem sequer têm seu componente genético esclarecido, como a anencefalia e as fissuras lábio-palatais; também não seriam detectadas pelo teste em questão. Em terceiro lugar existem milhares de doenças genéticas que não se transmitem pelo padrão de herança recessivo e ficariam fora do teste genético.

Em quarto lugar, a tecnologia mais moderna permite testar um casal para cerca de 600 condições genéticas hereditárias recessivas, sendo que existem cerca de 1.300. Por último, mesmo nestas 600 doenças para as quais estes testes se propõem a detectar os indivíduos que portam mutações e, portanto, podem estar em risco, os testes não são 100% sensíveis e não detectam todas as mutações possíveis.

Em resumo, a disponibilidade destes testes é um grande avanço, mas ainda muito longe de se constituírem em um “check-up genético”. Um resultado normal reduz riscos, mas não os elimina, em especial em um país com tamanha diversidade étnica como o Brasil.

Falta estrutura no SUS para realização do aconselhamento genético aos casais que se interessarem em fazer o teste genético pré-nupcial

Apesar de as doenças genéticas hereditárias recessivas serem isoladamente raras, um teste que rastreia casais consanguíneos para vários genes identificará um grande número de casais aonde ambos são portadores de mutação nos mesmos genes e portanto, estarão em risco de 25% de virem a ter filhos com aquela doença.

O profissional que fará o aconselhamento genético a estes casais terá que estar treinado para antes da realização do teste, explicar suas possíveis consequências éticas, psicológicas e legais, e avaliar se o casal está preparado para as consequências emocionais do resultado do teste e das alternativas complexas que virão com o resultado. Além de saber estimar o risco do casal ter um filho com aquela determinada doença e saber explicar isto de forma que o casal compreenda, este profissional deverá conhecer cada uma das doenças contidas no teste, incluindo a história natural da doença, suas consequências clínicas, as opções de tratamento, o prognóstico, a expectativa de vida, e a qualidade de vida dos afetados.

No Brasil, o número de profissionais treinados para todas estas tarefas (os médicos geneticistas) não chega a 400 no país todo, a grande maioria atendendo nas capitais do Sul e do Sudeste. Qual seria a logística necessária para transportar centenas ou milhares de casais de suas cidades para capitais aonde existe um médico geneticista capaz de explicar o exame, seus resultados e suas consequências?

Impacto ético, legal, social e emocional da implantação de um programa de detecção pré-nupcial de portadores assintomáticos de doenças genéticas

Quais medidas seriam planejadas e implantadas pelo governo para que aqueles noivos identificados como portadores de risco não se sintam ou não sejam estigmatizados e estereotipados como se tivessem alguma doença? E para aqueles casais que optarem não participar do rastreamento, e tiverem um ou mais filhos com uma doença genética? Ou todos os noivos brasileiros seriam obrigados a fazer o teste genético?

A nota técnica do Conitec cita uma “busca ativa” destes casais…. Qual o impacto emocional para o relacionamento destes casais quando forem informados que uma futura união deles traz o risco? E qual o impacto emocional para as crianças nascidas com estas condições, sendo que seus pais ainda quando noivos estavam informados dos riscos? Quem ficará responsável em proteger a confidencialidade destas informações?

Os cuidados médicos e o desenvolvimento de terapias já são extremamente escassos para estas pessoas com doenças raras, o que aconteceria se as condições médicas deles se tornassem ainda mais raras no Brasil? Estas são apenas algumas questões que ainda não tem uma resposta clara, respostas que poderiam vir de estudos pilotos pequenos, mas não seria adequado que viessem apenas após a implementação do rastreamento em toda a população em risco.

A cereja em cima do bolo que não existe

Portanto, para que um programa como este fosse realmente adotado no âmbito do SUS, teria que ter sido planejado para que pudesse, a priori, ter ultrapassado todos os enormes obstáculos acima citados. É verdade que a oferta deste teste poderia trazer equidade a população mais carente, pois tal teste e a informação nele contida já é disponível para as camadas sociais mais privilegiadas da população brasileira.

Também traria mais conhecimento ao brasileiro sobre a existência de doenças genéticas, permitiria que as crianças afetadas nascidas destes futuros casais tivessem diagnóstico mais precoces, e, por consequência, tratamentos mais eficientes. O ministro também acerta ao não esconder embaixo do tapete o gravíssimo problema da falta de cuidados com os indivíduos com doenças genéticas e seus familiares.

Muitos criticam o atual ministro da Saúde por não ser médico, mas no que se refere as questões relacionadas a genética, este foi o ministro que mais se preocupou em não esconder o problema. Acerta também quando admite a necessidade de melhores cuidados pré-­nupciais no âmbito do Sistema Único de Saúde, como parte integrante das ações de planejamento reprodutivo. Acerta quando entende que prevenir é melhor e mais barato do que remediar. Há que se elogiar sua coragem de enfrentar os problemas, e não adotar a estratégia dos seus antecessores, fingir que os problemas não existem.

Mas sem um amplo planejamento e discussão dos temas acima abordados, e sem a implantação da infraestrutura necessária para um dia podermos oferecer este tipo de teste, corremos um grande risco de trazer muito mais malefícios do que benefícios. Em um país que nunca se preocupou em oferecer um atendimento digno aos pacientes e familiares que já têm uma doença genética, nunca se preocupou em ter uma legislação que regulamente as práticas de reprodução assistida, nunca se preocupou em oferecer a reprodução assistida nos serviços públicos e nem na saúde suplementar, querer oferecer teste genético pré-nupcial para toda a população em risco é como querer colocar uma cereja lá no alto do bolo.

Só que o bolo ainda não existe… a cereja não vai se sustentar sozinha! O “bolo” em questão tem que ser construído através da implantação de 100 centros de referência de genética espalhados pelos país, em especial nas principais cidades do interior. Estes centros seriam coordenados por médicos geneticistas e seriam compostos por equipes multidisciplinares. Não há outro atalho para construir este bolo.

Já que existem recursos, melhor seria empregar estes recursos para fazer a portaria 199/2014 sair do papel e atender milhões de pessoas que necessitam de aconselhamento genético, habilitando os poucos centros já existentes e criando cerca de cem novos Centros de Referência em doença genética no interior do Brasil.

• Leia aqui a posição oficial da Sociedade Brasileira de Genética Médica sobre o projeto que propõe teste pré-nupcial em casais proposto pelo Governo Federal
• Leia aqui um artigo científico sobre as práticas adotadas internacionalmente referentes a teste genético pré-nupcial em casais
• Leia aqui um artigo científico sobre as questões éticas que envolvem a oferta de teste genético pré-nupcial em casais
• Leia aqui a nota técnica da Conitec sobre a proposta de Cuidados Pré-Nupciais no SUS
• Leia aqui uma matéria sobre doenças raras
• Leia aqui uma matéria sobre aconselhamento genético
• Leia aqui uma matéria sobre a judicialização de medicamentos para doenças genéticas