A evolução da cirurgia oncológica ao longo dos anos

A cirurgia é o mais antigo tratamento de pacientes com câncer. Diversos procedimentos cirúrgicos foram realizados esporadicamente desde a Antiguidade, mas somente a partir da segunda metade do século XIX, com os adventos da anestesia e da assepsia, passaram a ter destaque. Naquela época, a cirurgia era a única possibilidade de tratamento para a maior parte dos pacientes.

Grandes cirurgiões como Billroth e Kocher-Langenbeck criaram as primeiras técnicas para tratamento de tumores, que foram utilizadas e aprimoradas por mais de 100 anos. A cirurgia oncológica, como conhecemos hoje, teve início com Halsted, ao descrever a mastectomia radical no fim do século XIX.

Nesse procedimento, Halsted estabeleceu o que, por décadas, foi o chamado padrão ouro em cirurgia de câncer de mama. A operação de William S. Halsted consistia em retirar toda a mama, os músculos peitorais e os linfáticos da axila, o que trazia transtornos estéticos e funcionais significativos para as pacientes. Um procedimento que, sob a ótica dos avanços das técnicas cirúrgicas atuais, é algo impensável (por ser altamente mutilador), mas que, na época, foi uma revolução e salvou milhares de vidas.

Os princípios halstedianos passaram a ser aplicados não somente em tratamento de tumores da mama, mas também para os de colo uterino, cólon e reto, pâncreas, cabeça e pescoço, entre outros. Pelo menos um terço dos casos de câncer passou a ser tratado com esses procedimentos, mas o risco de mortalidade ainda era alto e as sequelas, muito significativas.

Ao longo do tempo, surgiram alternativas como a radioterapia, mas as escolas cirúrgicas e radioterápicas competiam e nenhum progresso significativo foi registrado até os anos 60. Na década de 70 passou-se a utilizar a cirurgia combinada com a radioterapia e dava-se início ao uso da quimioterapia em alguns tumores com grande risco de disseminação para órgãos distantes (a chamada metástase). A competição entre especialidades deu lugar à colaboração e, com ela, um salto na sobrevida de pacientes com câncer. Naquele momento, a remissão completa do câncer já era possível em cerca de 50% dos casos. No entanto, as sequelas do tratamento ainda eram significativas.

No fim do século XX houve um notável avanço em todas as modalidades: novos equipamentos de radioterapia reduziam as sequelas do tratamento combinado, novos esquemas de quimioterapia ajudavam a aumentar a sobrevida. A cirurgia passou a ser moldada às necessidades dos pacientes.

Algumas cirurgias que, mesmo sendo ultrarradicais, proporcionavam baixas possibilidades de controle sobre a doença, foram substituídas ou abandonadas. Com a associação de tratamentos passou-se a preservar o órgão afetado e ao mesmo tempo registrou-se aumento nas taxas de sobrevida. Nessa época, cerca de dois terços dos pacientes com câncer eram curados.

O que já se viu ao longo do século XXI foi a evolução da radioterapia (com técnicas que irradiam o tumor e poupam algumas estruturas próximas) e quimioterapia (com drogas alvo específicas, imunomodulação e terapia personalizada). Com a cirurgia oncológica não foi diferente. Mas o que realmente fez mudar a cirurgia? Foi, sem dúvida, a mentalidade do cirurgião.

O cirurgião é sabedor hoje de que ele não está mais sozinho para decidir o tratamento de um paciente. O processo de decisão sobre o tratamento é realizado em conjunto, por equipes multidisciplinares. Compreendendo melhor a história natural de cada tipo de tumor, uma série de cirurgias mais conservadoras se consolidou, entre elas a retirada parcial de tecido mamário (quadrantectomias) seguidas de reconstrução da mama, assim como a limpeza cada vez mais conservadora dos linfonodos na axila.

Neste novo cenário, o objetivo é obter o mesmo resultado de sobrevida, com muito menos sequelas e melhora na qualidade de vida do paciente. Agora não mais nos preocupamos em tratar a doença câncer, mas sim em tratar o paciente com câncer.

Nos últimos anos, o papel da cirurgia foi sendo ampliado ainda mais, passando até a contribuir para a prevenção do câncer. Em pacientes com alterações genéticas específicas que o predispõem a um risco aumentado para desenvolvimento de câncer, a cirurgia pode prevenir o desenvolvimento de câncer de tireoide, mama e intestino.

Além disso, pacientes que, depois de tratados, recidivavam (a doença voltava), anteriormente eram considerados fora de possibilidades de tratamento, mas hoje, em certas condições, eles podem ser operados. Cirurgias paliativas com finalidade de controle de sintomas também contribuem significativamente para melhorar as condições de sobrevida do paciente.

Nos últimos anos também houve um avanço extraordinário com a incorporação de novas tecnologias, como a laparoscopia e a robótica. Elas permitem que alguns procedimentos cirúrgicos possam ser realizados com incisões mínimas ou até mesmo sem incisões em locais visíveis, possibilitando menor tempo de cirurgia e de internação, menos sequelas estéticas (em casos de tumores de cabeça e pescoço, por exemplo), menos sangramento e mais rápido retorno do paciente à sua rotina.

A cirurgia faz parte do tratamento inicial de cerca de 75% dos pacientes com câncer. Aproximadamente 90% deles, em algum momento, necessitam de alguma cirurgia com finalidade de diagnóstico, tratamento ou suporte para outras terapias. No entanto, nem sempre a cirurgia é o primeiro tratamento a ser feito.

O que podemos dizer é que, quando é necessário operar, existe mais segurança hoje em dia. São diversos sistemas de controle de qualidade, além da atuação de um grupo de médicos e de uma equipe multidisciplinar que auxiliam o cirurgião oncologista a realizar de forma eficiente e segura o seu papel no tratamento do câncer.

O cirurgião, atualmente, tem também o papel fundamental de esclarecer ao paciente o que se pode esperar da cirurgia, quais são os riscos e potenciais benefícios, assim como as alternativas e consequências de ser ou não submetido ao procedimento.